Imagine receber o diagnóstico de um tumor no rim. O médico prescreve um procedimento minimamente invasivo chamado ablação percutânea, técnica moderna que preserva o parênquima renal e reduz riscos cirúrgicos. Você entrega a prescrição ao plano de saúde. A resposta chega fria: “procedimento não consta no rol da ANS. Cobertura negada.”
Essa cena se repete todos os dias em consultórios e corredores de hospitais do Brasil. Mas é exatamente nesse momento que precisamos entender uma coisa: a negativa nem sempre é legal.
O que é a ablação percutânea renal
É um procedimento minimamente invasivo no qual o médico, guiado por imagem, insere uma agulha diretamente no tumor renal e aplica calor (radiofrequência ou micro-ondas) ou frio extremo (crioblação) para destruir as células tumorais. É uma alternativa importante à cirurgia tradicional, especialmente para pacientes com tumores pequenos, rim único, comorbidades ou que não toleram uma cirurgia aberta.
O procedimento tem eficácia clínica comprovada, é recomendado por diretrizes oncológicas internacionais e é amplamente utilizado em países desenvolvidos. Ainda assim, operadoras de planos de saúde recorrem a um argumento administrativo para negar a cobertura: “não está no rol da ANS”.
A questão central: o rol da ANS é absoluto?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) edita uma lista de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Essa lista é chamada de Rol de Procedimentos. A pergunta que se coloca é: se um procedimento não está na lista, a operadora pode negar cobertura?
A resposta dos tribunais tem sido sistemática: depende. E quase sempre, quando há prescrição médica e preenchimento de determinados requisitos, a resposta é não, a negativa é abusiva.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento de embargos de divergência que marcou a matéria, consolidou o entendimento de que o rol é taxativo, mas de forma mitigada. Ou seja, ele é a regra geral, mas admite exceções quando o tratamento prescrito pelo médico assistente não tem substituto equivalente na lista e tem eficácia comprovada cientificamente.
Esse entendimento foi reforçado pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que a operadora deve cobrir o tratamento quando há comprovação de eficácia clínica do método ou existência de recomendação de órgãos técnicos de renome. A lei positivou o que os tribunais já vinham decidindo.
Os requisitos para cobertura fora do rol
O Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar uma ação direta de inconstitucionalidade sobre o tema, fixou cinco requisitos cumulativos para que a cobertura excepcional seja devida. Precisa haver: pedido expresso de inclusão do procedimento na ANS com decisão denegatória; comprovação de eficácia com base em medicina baseada em evidências; aprovação do procedimento em país desenvolvido; existência de diretriz clínica da ANS para a doença; e inexistência de técnica substitutiva prevista no rol com eficácia equivalente.
Quando esses requisitos estão presentes, a operadora não pode se escudar na ausência do procedimento no rol para negar cobertura. A doença é coberta, o tratamento tem eficácia comprovada, não há substituto no rol. Negar é abusivo.
O que os tribunais têm decidido na prática
A jurisprudência recente é uniforme e praticamente sem divergência. Ministros do STJ, de diferentes turmas, têm negado recursos de operadoras e mantido decisões que determinam o custeio da ablação percutânea renal. Em um dos casos, o STJ sequer conheceu do recurso da operadora, aplicando o enunciado que veda o reexame de provas em recurso especial, o que significa que a matéria já está pacificada.
No Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), a tendência é a mesma. Existe até uma súmula que sintetiza o entendimento: havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Desembargadores de múltiplas câmaras de direito privado do TJSP têm negado provimento a recursos de operadoras diversas, mantendo a obrigação de custear o procedimento, em decisões recentes envolvendo ablação por radiofrequência, micro-ondas e crioblação.
Dano moral pela negativa abusiva
A negativa injustificada de cobertura para tratamento oncológico pode gerar dano moral presumido. Isso significa que o paciente não precisa provar que sofreu prejuízo psicológico específico. O simples fato de ver sua saúde colocada em risco pela recusa da operadora pode configurar o dano.
O que você deve fazer
Se você ou alguém da família recebeu prescrição médica para ablação percutânea renal e teve a cobertura negada pelo plano de saúde com o argumento de ausência no rol da ANS, saiba que é possível buscar a garantia do seu direito na Justiça. A negativa pode ser reconhecida como abusiva quando a doença é coberta, não há substituto equivalente no rol e a eficácia do procedimento é comprovada.
Reúna a prescrição médica com a justificativa clínica, os laudos e exames, a carta de negativa da operadora e busque orientação especializada para entender as opções do seu caso. Em situações urgentes, o Judiciário pode conceder liminar determinando que o plano autorize o procedimento em prazo de horas.
Tempo é fator crítico em oncologia. Cada dia de atraso conta.
Tiago Pegorari Esposito
OAB/SP 215.940