A justiça mudou o entendimento sobre a cobertura, e entender isso pode fazer toda a diferença no momento em que o plano responde “não”
O momento da negativa
O paciente recebe o diagnóstico de câncer de próstata. O médico, analisando o estágio da doença e a literatura científica, indica a cirurgia pela técnica robótica. O plano de saúde responde com a negativa: o procedimento não está na lista de coberturas obrigatórias.
É nesse momento que muitas pessoas, sem conhecer seus direitos, tomam uma de duas decisões: pagar a cirurgia do próprio bolso, comprometendo o orçamento familiar no pior momento possível, ou desistir do tratamento mais adequado e aceitar o que o plano oferece.
Nenhuma das duas é a única saída. E é exatamente isso que este artigo pretende esclarecer.
O que mudou na justiça
Para entender a mudança, é preciso conhecer dois órgãos. O STF (Supremo Tribunal Federal) é a mais alta corte do país, responsável por decidir se uma lei é ou não válida. O STJ (Superior Tribunal de Justiça) é o tribunal que uniformiza a interpretação das leis federais, e suas decisões servem de referência para todos os juízes do Brasil.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão que regula os planos de saúde. Ela mantém uma lista de procedimentos e tratamentos que os planos são obrigados a cobrir, chamada de rol da ANS.
Por muito tempo, valeu o seguinte entendimento: se a doença estava prevista no contrato, o plano era obrigado a custear o tratamento indicado pelo médico, pouco importando a técnica. A negativa baseada no rol da ANS era vista, na prática, como abusiva.
Esse raciocínio ainda existe, mas deixou de ser automático. Em setembro de 2025, o STF decidiu que a cobertura de tratamentos fora do rol só pode ser exigida em situações excepcionais, desde que o paciente comprove alguns requisitos. A lista continua sendo a regra, mas pode ser superada caso a caso.
Na prática, isso significa que o simples fato de a doença constar no contrato pode não ser mais suficiente. Para garantir a cirurgia robótica fora do rol, é preciso demonstrar:
- a indicação médica fundamentada, com justificativa clínica específica para a técnica robótica naquele paciente;
- o pedido feito antes ao plano e a negativa formal;
- a inexistência de outro tratamento adequado já previsto no rol para o caso;
- a eficácia e a segurança do procedimento, comprovadas por estudos científicos de alto nível;
- o registro do tratamento ou da tecnologia na Anvisa, quando aplicável.
O STF também recomendou que os juízes consultem órgãos técnicos de apoio, como o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), formado por médicos que auxiliam o juiz a entender se o tratamento é realmente necessário. Quem pede cobertura apenas alegando que a cirurgia é “mais moderna” ou tem “recuperação mais rápida” enfrenta um risco real de ver o pedido negado.
Alguns exemplos de doenças em que a justiça tem determinado a cobertura da cirurgia robótica
1. Câncer de próstata
É o caso mais comum nos tribunais. Em junho de 2026, teve um caso, que o STJ decidiu que o plano deve cobrir a cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata, mesmo sem previsão no rol da ANS, diante da gravidade do quadro oncológico.
Além disso, a própria ANS incorporou a cirurgia robótica de próstata à lista de coberturas obrigatórias, com vigência desde abril de 2026. Quem tem câncer de próstata passa a contar com previsão na própria regra, e não apenas com decisões da justiça.
2. Tumor no rim
Os tribunais têm mantido a cobertura da cirurgia robótica para tumor no rim quando a prova técnica demonstra que a técnica é a mais indicada para o caso, com preservação do órgão e ausência de alternativa adequada.
3. Endometriose profunda
A cirurgia robótica para endometriose profunda vem sendo reconhecida quando a cirurgia é complexa e a vantagem da técnica é devidamente explicada no relatório médico.
4. Adenomiose e sangramento uterino
A cirurgia robótica para adenomiose e sangramento uterino anormal foi mantida pela justiça diante de relatório médico fundamentado e da ausência de prova de que a técnica convencional seria equivalente.
5. Câncer no fígado (colangiocarcinoma)
A cirurgia robótica para câncer no fígado teve cobertura e reembolso reconhecidos quando a operadora não apresentou alternativa concreta de igual segurança e adequação.
6. Tumor no cérebro (meningioma)
A radiocirurgia robótica para tumor no cérebro é objeto de decisões favoráveis, com a discussão centrada na prova técnica e na existência de alternativa disponível.
7. Tumor maligno no pâncreas
Há casos reconhecendo a cirurgia robótica para retirada de tumor maligno no pâncreas, sujeitos aos mesmos critérios de demonstração individualizada.
8. Doenças das válvulas do coração
Intervenções nas válvulas do coração com técnica robótica também aparecem na justiça, com a cobertura condicionada à prova técnica do caso.
9. Crescimento benigno da próstata
A cirurgia robótica para crescimento benigno da próstata é reconhecida quando demonstrada a necessidade individual e a ausência de alternativa adequada prevista no rol.
Quando o paciente cede à negativa: o risco de pagar ou desistir
É preciso falar com honestidade sobre o que acontece na prática. Muitos pacientes, diante da negativa, não sabem que existe um caminho jurídico para contestá-la. Alguns pagam a cirurgia com reservas ou empréstimos, outros aceitam a técnica convencional mesmo contrariando a indicação médica, outros simplesmente adiam o tratamento. Em todos os casos, quem perde é o consumidor.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC), a lei que protege quem compra produtos e serviços, veda expressamente que o fornecedor se aproveite da fraqueza ou da ignorância do consumidor, considerando sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir seus serviços. A negativa que se aproveita do momento de fragilidade da doença, empurrando o paciente para o pagamento particular de um procedimento que deveria ser coberto, contraria essa vedação e a boa-fé que deve reger a relação entre o plano e o consumidor.
Isso não significa que toda negativa seja abusiva, nem que todo tratamento fora do rol deva ser coberto. Significa que a negativa deve ser analisada com critério, e que o paciente não deve tomar decisões definitivas no calor do momento, sem entender o que a lei e a justiça dizem sobre o seu caso.
Quem pagou a cirurgia do próprio bolso diante de uma negativa indevida pode, em determinadas situações, buscar o reembolso. A justiça reconhece esse direito quando comprovados os requisitos do caso, como a indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada ou a negativa abusiva da cobertura. É um caminho possível, mas que depende de prova e de análise individualizada.
Atenção: a cobertura não é automática
É importante que o paciente entenda o outro lado da moeda. Quando existe outra cirurgia, convencional ou laparoscópica, com eficácia e segurança equivalentes, comprovadamente adequada ao caso, a negativa pode ser mantida. O STJ, por exemplo, afastou a cobertura da cirurgia robótica em um caso em que havia procedimento convencional eficaz e prova técnica desfavorável.
Do mesmo modo, relatórios médicos genéricos, sem histórico clínico, sem comparação entre as técnicas e sem explicação do porquê a robótica é imprescindível naquele quadro, têm levado ao indeferimento. O parecer desfavorável do NATJUS, apontando equivalência com a técnica coberta, também pesa fortemente contra o pedido.
O que fazer diante da negativa do plano
- Não aceite a primeira resposta como definitiva. Peça a negativa por escrito e guarde protocolos e registros do atendimento.
- Exija do médico um relatório detalhado, com diagnóstico, estágio e complexidade da doença, comorbidades, riscos funcionais e comparação direta entre a técnica robótica e a alternativa coberta.
- Faça o pedido por escrito ao plano e guarde a resposta.
- Reúna estudos científicos de alto nível sobre a técnica indicada para o seu quadro, de preferência com laudo de um perito ou parecer técnico independente.
- Antes de pagar a cirurgia ou desistir do tratamento, busque orientação jurídica. Em casos de câncer, especialmente, a demora pode comprometer o resultado do tratamento.
A justiça caminha no sentido de proteger a continuidade do tratamento, mas exige do paciente uma demonstração técnica cada vez mais sólida. Quem se organiza desde o início, com documentação médica completa e fundamentação adequada, tem condições muito melhores de ver seu direito reconhecido, inclusive por meio de uma medida de urgência, capaz de garantir a cirurgia em semanas.
Conclusão
A mensagem central da nova jurisprudência é dupla: o direito à cirurgia robótica existe e vem sendo reconhecido em diversas doenças, do câncer de próstata à endometriose profunda; mas ele não se presume. Ele se prova. E, nesse processo, o paciente não está sozinho, nem deve decidir sozinho.
Diante de uma negativa, o papel do advogado não é prometer resultado, é organizar a prova, identificar o direito aplicável ao caso concreto e conduzir o paciente por um caminho que ele, sozinho, dificilmente conhece. Em um momento de fragilidade como esse, ter quem entenda do assunto ao lado faz toda a diferença, inclusive para evitar que decisões tomadas por impulso, como pagar ou desistir, se tornem definitivas.
Se você enfrenta uma situação semelhante, vale buscar orientação especializada para entender as opções do seu caso antes de tomar qualquer decisão.
Tiago Pegorari Esposito
OAB/SP 215.940